Generell undersøkelse
Fra JournalWiki
Det første avsnittet under status presens i innkomstjournalen begynner gjerne med:
Pasienten er en XX år gammel mann/kvinne som ...
Deretter følger gjerne en vurdering av mobiliseringsevne (oppegående eller sengelilggende?), bevissthetsnivå (ved nedsatt bevissthet, bruk også GCS til å angi graden av bevissthetsnedsettelse), allmenntilstand (god, noe/betydelig nedsatt - angi eventuelt spesifikt på hvilken måte, f.eks. slapp, kakektisk osv), ernæringstilstand (normalt hold, under/over middels hold, mager/adipøs), hydreringstilstand (slimhinner, hudfolder, ev. fontaneller), samt om det er plager i øyeblikket (spør spesifikt om smerter, kvalme). Er det tørr og varm hud (som er det normale)? Angi om det er utslett (dvs eksantem), cyanose, ikterus), generell lymfeknuteforstørrelse eller generelle ødemer.
[rediger] Normalbeskrivelse av den generelle undersøkelsen
Eksempel på introduksjonsavsnittet til Status presens:
Pasienten er en 67 år gammel mann/kvinne som kommer gående til undersøkelsen. Våken, klar og orientert og gjør godt rede for seg, samarbeider godt. God allmenntilstand. Normalt hold og hydreringstilstand. Ingen plager i øyeblikket. Tørr og varm i huden. Intet utslett, cyanose, ikterus, generell lymfeknuteforstørrelse eller generelle ødemer.
Umiddelbart etter dette følger:
BT: 120/80. Puls: 68, regelmessig. Respirasjon: 12/min, ubesværet. Temp: 37,0 (rektalt). Høyde: 178 cm. Vekt: 73 kg.
