Status presens
Fra JournalWiki
Status presens betyr tilstanden nå og dreier seg om en beskrivelse av nåværende tilstand ved klinisk undersøkelse.
I innkomstjournalen skal alle funn ved undersøkelsen nevnes under status presens. Det er vanlig å begynne med formuleringen: Status presens den dd/mm-åå kl ... (Klokkeslettet er spesielt viktig hvis pasienten legges inn som øyeblikkelig hjelp.)
Når du undersøker pasienten, er det en stor hjelp om du på forhånd har pugget normalbeskrivelsen ved status presens, av følgende grunner:
- Du slipper å sjekke etter i notatene hva du egentlige skulle se etter
- Det er faktisk mindre fare for å glemme viktige undersøkelser når du kan normalbeskrivelsen på rams (du kan si huskereglen inni deg mens du undersøker)
- Du slipper å notere normale undersøkelsesfunn og kan nøye deg med å notere funn som avviker fra normalbeskrivelsen
Under status presens beskrives i nevnte rekkefølge funn ved:
| Overskrift under "status presens" | Les mer |
|---|---|
| 1. Generell undersøkelse | Generell undersøkelse |
| 2. BT, puls, respirasjon, temp, høyde, vekt | BT, puls, respirasjon, temp, høyde, vekt |
| 3. Pupiller | Undersøkelse av pupiller |
| 4. Cavum oris - munnhulen | Undersøkelse av munnhulen |
| 5. Collum - halsen | Undersøkelse av halsen |
| (6. Thorax - brystkassen, inkl mammae) | Undersøkelse av brystkassen (og brystundersøkelse) |
| 7. Cor - hjertet | Undersøkelse av hjertet |
| 8. Pulm - lungene | Undersøkelse av lungene |
| (9. Columna - ryggsøylen) | Undersøkelse av columna |
| 9. Abdomen - magen/buken | Undersøkelse av abdomen |
| 10. Rektaleksplorasjon | Rektaleksplorasjon |
| (11. Genitalia externa/GU) | Undersøkelse av mannlige genitalia/Gynekologisk undersøkelse |
| 12. Ekstremiteter - armer/ben | Undersøkelse av ekstremiteter |
| 13. Orienterende nevrologi | Orienterende nevrologisk undersøkelse |
| (14. Status localis) | Undersøkelse av status localis |
Punktene i parentes er tas bare med i innkomstjournalen når problemstillingen spesielt tilsier det, mens de øvrige punktene alltid inngår i status presens ved en standard innkomstjournal.
